Bitte schildern Sie Ihr Anliegen:

Im welchem Bundesland wohnen Sie?

Wenn Sie selbst ein Problem mit dem Glücksspiel haben, nennen Sie bitte, damit wir besser auf Sie

eingehen können, Ihr Alter , Geschlecht , und welche Spielarten für Sie ein Problem

sind/waren

bzw. wo Sie gespielt haben

Haben Sie auch online gespielt? Ja Nein

Wie stark belasten Sie Ihre Probleme mit dem Glücksspiel?

wenig etwas stark sehr stark

Wie lange ist das Glücksspiel für Sie ein Problem?

Wenn Sie ein/e Angehörige/r sind , nennen Sie bitte , damit wir besser auf Sie eingehen können Ihr

Alter , Geschlecht wer spielt

und was/bzw. wo spielt

Wie lange wissen Sie von dem Spielproblem?

Haben Sie seine/ihre Schulden bezahlt? Bzw. haben Sie selbst deswegen Schulden aufgenommen?

Haften Sie bei den Schulden des Spielers/der Spielerin mit? Ja Nein

Wie stark belastet Sie das Spielen Ihres/r Angehörigen?

wenig etwas stark sehr stark

Andere (Fachleute, Medien, Studenten, Interessierte)